Apnéia da prematuridade

Equipe Editorial Bibliomed

Neste artigo:

- Introdução
- Exame do Paciente
- Exames Complementares
- Tratamento
- Conclusão
- Referências Bibliográficas

A Apnéia da Prematuridade (ADP) é o problema mais comum em bebês prematuros. Estima-se que 25% dos bebês nascidos vivos com peso inferior a 2.500 g e 84% daqueles com peso inferior a 1.500 g apresentam episódios de apnéia necessitando intervenção farmacológica e/ou suporte ventilatório. Acredita-se que a fisiopatologia do distúrbio esteja relacionada à imaturidade do tronco cerebral.

Para melhor compreender a ADP é necessário tomar conhecimento de alguns conceitos e definições importantes.

A Apnéia Patológica é definida como um período de apnéia superior a 20 segundos ou inferior a 0 segundos porém acompanhado de bradicardia (ritmo cardíaco < 30 batimentos por minuto) e/ou saturação de oxigênio < 85% por mais de 5 segundos. Estas alterações raramente ocorrem em bebês prematuros com mais de 36 semanas de gestação.

A apnéia pode ser classificada como central, obstrutiva ou mista. A Apnéia Central é definida como a interrupção do fluxo aéreo e do esforço respiratório, e responde por 10-25% dos casos de ADP. A Apnéia Obstrutiva (10-20% dos casos) consiste na interrupção do fluxo aéreo associado à persistência do esforço respiratório. Finalmente, a Apnéia Mista se refere a uma combinação dos dois tipos acima e corresponde a 50-75% de todos os pacientes com ADP.

A Apnéia da Infância (ADI) consiste na presença de apnéia patológica persistente em um neonato com mais de 37 semanas de gestação. A ADI compartilha várias características fisiopatológicas com a ADP, mas ainda serão necessários estudos mais detalhados para determinar a exata natureza desta relação.

A Respiração Periódica é definida como períodos de respiração regular com duração de 20 segundos seguido por períodos de apnéia inferiores a 10 segundos, ocorrendo em pelo menos 3 vezes consecutivas. Este padrão respiratório responde por cerca de 2-6% da ventilação de neonatos a termo saudáveis, mas pode equivaler até a 25% do padrão ventilatório em bebês prematuros e sua ocorrência é diretamente proporcional ao grau de prematuridade. A respiração periódica é mais freqüente durante o sono ativo, mas pode ocorrer em outras situações. Este distúrbio possui prognóstico excelente e, via de regra, nenhum tratamento é necessário.

O decréscimo na PO₂ em neonatos a termo com apnéia é diretamente proporcional à duração da apnéia, e tende a ser mais significativa em pacientes com apnéia obstrutiva.

Todas as formas de ADP são difíceis de serem detectadas visualmente, ainda que a apnéia obstrutiva seja mais óbvia para olhos treinados. Ainda assim, diversos estudos mostram que mesmo profissionais experientes não detectam mais de 50% dos casos de ADP.

O exame físico deve incluir observação do padrão respiratório durante a vigília e o sono, procurando-se por sinais de dispnéia, dessaturação ou bradicardia (esta ultima costuma iniciar-se 1,5-2 segundos após o inicio da apnéia). Episódios de apnéia associados a bradicardia caracterizam-se por um decréscimo de 30% no ritmo cardíaco basal. Esta bradicardia reflexa é secundária à estimulação dos quimiorreceptores à hipóxia ou por um efeito direto da hipóxia sobre o coração.

O status cardíaco, neurológico e respiratório do bebê também deve ser registrado.

Havendo suspeita de infecção bacteriana, recomenda-se realizar hemograma e cultura de sangue, urina e líquor. Dosagens de glicose, eletrólitos, amônia, aminoácidos e outros ácidos orgânicos são úteis em pacientes com suspeita de distúrbios metabólicos ou hipoventilação crônica.

A avaliação das vias aéreas superiores, incluindo radiografia cervical lateral e avaliação otorrinolaringológica, está indicada nas crianças com estridor laríngeo persistente ou recorrente, bem como em casos de apnéia obstrutiva de etiologia inexplicada. A radiografia de tórax pode ser empregada para elucidar sintomas relacionados às vias aéreas inferiores.

Estudos de imagem do crânio podem ser necessários nos pacientes com suspeita de hemorragia intracraniana ou quando as manifestações clínicas incluem alterações neurológicas e/ou do status mental.

Outros exames, tais como estudo baritado do trato gastrintestinal superior, avaliação do esvaziamento gástrico, ultrassonografia abdominal, análise do pH intra-esofagiano, eletroencefalograma, ecocardiograma e eletrocardiograma, devem ser solicitados de acordo com a possibilidade de distúrbios concomitantes.

A estimulação tátil em geral é suficiente para interromper uma crise de apnéia. É válido elevar gentilmente a mandíbula da criança durante a manobra – um modo profilático de evitar obstrução das vias aéreas superiores. A oxigenioterapia ou ventilação por máscara está indicada nas crianças com sinais de bradicardia ou dessaturação. Bebês com mais de 6-10 episódios de apnéia por dia, aquelas refratárias à estimulação tátil e/ou à oxigenioterapia devem receber medidas terapêuticas adicionais.

A administração de metilxantinas é útil para reduzir a incidência das crises em crianças com ADP central, mas 15-20% dos pacientes são refratários a esta medida. As metilxantinas parecem atuar estimulando a contração muscular esquelética e do diafragma, além de aumentar a sensibilidade do centro respiratório ao dióxido de carbono. As principais contra-indicações incluem hipersensibilidade ao fármaco, arritmias fora de controle, úlcera péptica, hipertireoidismo e distúrbios convulsivos sem tratamento.

O CPAP pode ser empregado no tratamento da ADP e está indicado nos pacientes refratários ao uso de metilxantinas. O CPAP pode ser administrado via sonda ou máscara nasal ou facial. Apesar de ser eficaz em pacientes com ADP obstrutiva e mista, o CPAP não é muito útil nos casos de ADP central.

O doxapram é um fármaco que estimula a respiração via ativação de quimiorreceptores carotidianos e estimulação de centros medulares. Seu uso deve ser reservado para os casos refratários ao uso de metilxantinas e CPAP. A administração de doxapram (0,5-2,5 mg/kg/hora, via endovenosa por bomba de infusão) está contra-indicada nos pacientes com hipersensibilidade reconhecida à droga, epilepsia, obstrução mecânica das vias aéreas, paresia muscular, pneumotórax, trauma craniano, comprometimento cardiovascular significativo, hipertensão severa, hemorragia intraventricular e kernicterus.

Boa parte dos neonatologistas concorda que a alta deve ocorrer apenas após 2-10 dias de normalização do padrão respiratório, mas o período mínimo de controle necessário para alta tem sido motivo de debate há muitos anos.

A monitorização domiciliar com equipamentos específicos está indicada para os bebês cujos episódios de apnéia persistem mesmo com o uso de metilxantinas. Uma observação relevante em relação ao uso destes monitores é a ocorrência relativamente freqüente de alarmes falsos. Estes alarmes podem desestimular o uso dos monitores, colocando a vida do bebê em risco. Na maioria dos casos, os alarmes falsos podem ser minimizados através da melhor educação / orientação dos pais para manuseio do equipamento.

A duração média da monitorização domiciliar para neonatos prematuros é de 6-8 semanas. Apenas em raras circunstâncias, o infante necessita ser monitorado até após o 1 ano de idade.

A Apnéia da Prematuridade (ADP) é o problema mais comum em bebês prematuros. A Apnéia Patológica é definida como um período de apnéia superior a 20 segundos ou inferior porém acompanhado de bradicardia (ritmo cardíaco < 30 batimentos por minuto) e/ou saturação de oxigênio < 85% por mais de 5 segundos. Possivelmente, a fisiopatologia do distúrbio esteja relacionada à imaturidade do tronco cerebral. O diagnóstico é essencialmente clínico. O tratamento inclui diversas medidas, desde a simples estimulação tátil até o emprego de fármacos (p.ex.: metilxantinas e doxapram) e CPAP. O prognóstico é favorável na maioria dos casos.

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Copyright © 2005 Bibliomed, Inc.               16 de fevereiro de 2005