Publicidade

Imunização de Profissionais de saúde

>> Faça aqui o download da versão PDF do artigo

Equipe Editorial Bibliomed

Neste Artigo:

- Introdução
- Viroses Comuns
- Doenças Bacterianas
- Outras doenças evitáveis com vacinas
- Conclusão
- Referências Bibliográficas

Devido ao contato com pacientes e materiais infectados, muitos profissionais da área de saúde (PAS) (p.ex.: médicos, enfermeiros, dentistas, estudantes, técnicos de laboratórios, voluntários e funcionários administrativos) apresentam um risco maior de exposição e possível transmissão de doenças, muitas delas evitáveis através de vacinação adequada. Por isso, a manutenção da imunidade é uma parte essencial dos programas e controle e prevenção de infecção para PAS. Todo estabelecimento de saúde deve encorajar seus funcionários a seguir uma política sistemática de imunização.

Dentre as doenças virais evitáveis com vacinas e de alta incidência no meio, destacamos Hepatites virais, Influenza, Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela.

A exposição ocupacional não aumenta o risco de infecção pelo vírus da hepatite A (VHA) em PAS. A transmissão nosocomial do VHA raramente ocorre quando as práticas de controle de infecção são obedecidas. O risco maior de transmissão envolve PAS que estejam cuidando de pacientes adultos com incontinência fecal, mas, felizmente, a maioria dos pacientes com hepatite A são hospitalizados após o início da fase ictérica, quando então já não se encontram mais no pico de infectividade.

Existem duas medidas profiláticas para evitar a infecção pelo VHA: (a) administração de imunoglobulina e (b) vacina para hepatite A. A administração de imunoglobulina até duas semanas após a exposição é capaz de evitar mais de 85% dos casos de hepatite. As vacinas para hepatite A oferecem imunidade a longo prazo (3-4 anos de proteção), com 94-100% de segurança.

Todavia, não se indica profilaxia rotineira com vacinas ou imunoglobulina. Em seu lugar, deve-se enfatizar práticas higiências e educação dos PAS em contato com materiais potencialmente infectantes. Em caso de epidemias documentadas, pode-se recomendar aplicação de imunoglobulina (0,02 mL/Kg) intramuscular logo após exposição ao material contaminado, com reforço após duas semanas.

Cerca de 5-10% dos PAS infectados pelo vírus da hepatite B (VHB) desenvolvem a forma crônica da doença. Pessoas com hepatite B crônica apresentam maior risco de hepatopatia crônica (incluindo cirrose e carcinoma hepatocelular primário) e tornam-se potencialmente infectantes pelo resto de suas vidas. Apenas nos EUA, acredita-se que cerca de 100-200 trabalhadores morram a cada ano em decorrência da infecção pelo VHB. O risco de adquirir o VHB através da exposição ocupacional depende da freqüência da exposição percutânea e permucosa ao sangue ou líquidos corporais contendo sangue.

A vacina para hepatite B deve ser sempre administrada por via intramuscular no deltóide, sendo recomendada para todos os PAS (estudantes, médicos, enfermeiros, dentistas, auxiliares, técnicos de laboratório, etc). Não se indica avaliação sorológica antes da vacinação. Após a vacinação, recomenda-se realizar dosagem do antígeno de superfície do VHB (anti-HBs) nos PAS cuja atividade apresenta risco de contato com sangue ou de lesões com pérfuro-cortantes. Esta determinação é útil para determinar a profilaxia mais adequada pós-exposição, no caso de acidentes.

Os anticorpos anti-VHB tendem a declinar gradualmente com o tempo, e, após 12 anos, cerca de 60% das pessoas que apresentaram uma resposta inicial favorável não possuem mais anticorpos detectáveis. Contudo, vários estudos em adultos mostraram que, apesar deste declínio, a imunidade induzida por vacinas continua sendo capaz de evitar a infecção e instalação da Hepatite B. Assim, rotineiramente, não são necessárias doses de reforço, tampouco testes sorológicos para monitorizar as concentrações de anticorpos após término do esquema de três doses. A avaliação do níveis circulantes de anticorpos anti-HbsAg é justificada apenas entre PAS em contato direto com pacientes ou sangue ou que apresentem risco de lesões com pérfuro-cortantes. Esta avaliação deve ser realizada 1-2 meses após o término do esquema vacinal.

A profilaxia pós-exposição pode ser realizada com imunoglobulinas anti-HB (IGHB) e deve ser considerada nas primeiras 24 horas após qualquer tipo de exposição a sangue e derivados (contato percutâneo, ocular ou em membrana mucosa). Estes indivíduos também devem receber o esquema de vacinação padrão. A eficácia da IGHB quando administrada mais de 7 dias pós-exposição percutânea ou permucosa é desconhecida.

O vírus da hepatite C (VHC) é o agente etiológico envolvido na maioria dos casos de hepatite não-A não-B transmitidos por via parenteral. Anualmente, cerca de 2-4% de todos os casos de infecção pelo VHC decorrem de exposição ocupacional ao sangue. Cerca de 85% das pessoas que contraem o VHC se tornam cronicamente infectada; 70% delas desenvolvem hepatite crônica. O diagnóstico de infecção pelo VHC é feito através de testes sorológicos e resultados falso-positivos e falso-negativos não são raros.

O valor da profilaxia com imunoglobulina pós-exposição é incerto, o mesmo ocorrendo com o uso de agentes antivirais (p.ex.: alfa-interferon) para evitar infecção pelo VHC. Não existem vacinas eficazes para prevenir a infecção pelo VHC.

Durante as epidemias comunitárias, os pacientes hospitalizados desencadeiam a transmissão nosocomial da doença para outros pacientes e PAS. Felizmente, a vacinação é capaz de evitar cerca de 60% dos casos entre PAS e deve ser recomendada durante os surtos de influenza. A imunização para Influenza está indicada em PAS cuidando de pacientes com alto risco de complicações secundárias à infecção por influenza, indivíduos com mais de 65 anos de idade, gestantes a partir do segundo trimestre de gravides, e pessoas com determinadas doenças crônicas (p.ex.: cardiopatias, pneumopatias, nefropatia, hemoglobinopatia ou imunossupressão).

Cerca de 5-13% dos casos de sarampo e caxumba decorrem de transmissão nosocomial. Apesar da vacinação, cerca de 10-15% dos adultos jovens permanecem suscetíveis à rubéola e a transmissão pode ocorrer nas mais diversas situações. A imunização com vacina tríplice elimina o risco de contágio. A avaliação sorológica antes da vacinação não é necessária. As vacinas com vírus vivos apresentam um risco teórico para o feto e por este motivo recomenda-se que mulheres vacinadas evitem engravidar nos 30 dias após a imunização de vacinas monovalentes para sarampo ou caxumba e por 03 meses após administração de vacina tríplice ou para rubéola. A imunização para sarampo também não é recomendada para indivíduos HIV-positivos ou com evidências de imunocomprometimento significativo.

A transmissão nosocomial do vírus varizela zóster (VVZ) está bem documentada. As fontes incluem pacientes, PAS e visitantes infectados. Já foram relatados casos de transmissão pelo ar em indivíduos suscetíveis sem contato direto com o paciente-fonte. Apesar de todos os adultos apresentarem risco de infecção pelo VVZ, alguns são mais suscetíveis, tais como gestantes, prematuros, bebês com baixo peso para idade gestacional e pessoas imunocomprometidas. Pessoas que já tiveram catapora podem ser consideradas imunes.

As estratégias para controlar surtos de infecção pelo VVZ no ambiente hospitalar incluem: isolamento dos pacientes-fonte ou suscetíveis, controle do fluxo de ar, utilização de testes sorológicos rápidos para determinar a susceptibilidade, e remanejo dos indivíduos suscetíveis para locais distantes das áreas de manuseio de pacientes.

As vacinas atualmente disponíveis não oferecem proteção pós-exposicional imediata.

Dentre as doenças bacterianas evitáveis com vacinas e de alta incidência no meio, destacamos Tubeculose, doenças meningocócicas e doenças pnemocócicas.

A vacinação sistemática com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) confere um certo grau de imunidade para tuberculose (TB), mas não é 100% confiável. Assim, além da imunização, a detecção, o isolamento e o tratamento precoce dos pacientes com TB é fundamental para conter a disseminação da doença entre PAS. Felizmente, o risco de transmissão de TB em unidades de saúde é razoavelmentoi baixo quando são observadas (e cumpridas) as normas para controle de infecção.

A transmissão nosocomial de Neisseria meningitidis é incomum. Em raras circunstâncias, o contato direto com secreções respiratórias de pessoas infectadas pode resultar em transmissão do meningococo para PAS. O risco de infecção pode ser reduzido simplesmente empregando-se medidas para evitar contato com perdigotos.

A profilaxia pós-exposição é recomendada para PAS que tiveram contato intenso e sem proteção com pacientes infectados (p.ex.: realizaram intubação, ressuscitação ou exame da orofaringe). A profilaxia antimicrobiana com rifampicina capaz de erradicar e prevenir a infecção por Neisseria meningitidis, mas não é recomendada para gestantes (a rifampicina mostrou-se teratogênica em testes laboratoriais com animais). O ciprofloxacin e a ceftriaxona podem ser utilizados como alternativas confiáveis, quando necessário.

Apesar de úteis para controlar epidemias de meninogococos tipo C, as vacinas quadrivalentes de polissacarídeos não são de muita utilidade na profilaxia pós-exposição. A vacinação rotineira de PAS não é recomendada. Profissionais com maior risco de contágio devem receber profilaxia com rifampicina.

A imunização para infecção por pneumococos está indicada em todas as pessoas com mais de 65 anos de idade. Aquelas entre 2 e 65 anos de idade e que apresentam determinadas doenças crônicas (p.ex.: insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, doença pulmonar obstrutiva crônica, enfisema, alcoolismo, diabetes melito, insuficiência hepática crônica, drepanocitose), foram esplenectomizadas e/ou encontram-se em imunossupressão também devem ser vacinadas, devido ao maior risco de doença pneumocócica e suas complicações. Vale lembrar que a asma não é considerada uma indicação para imunização com vacinas para pneumococos.

Os PAS não apresentam um risco maior para difteria, tétano e doença pneumocócica que a população em geral. Todas as pessoas adultas devem ser imunizadas para difteria e tétano. Aquelas com mais de 65 anos de idade (ou indivíduos mais jovens com fatores de risco proeminentes) devem receber vacina para pneumococo.

Os profissionais da área de saúde apresentam um risco bastante alto de adquirir certas doenças infecciosas, tais como hepatite B, tuberculose, influenza, sarampo, caxumba, rubéola e varicela. Todas estas doenças podem ser evitadas com vacinas. De acordo com o perfil do trabalho desempenhado, pode-se recomendar cobertura vacinal adicional para hepatite A, meningococo e febre tifóide. Todos os adultos devem ser imunizados para tétano, difteria e pneumococo.

1. Bonanni P, Bonaccorsi G. Vaccination against hepatitis B in health care workers. Vaccine 2001 Mar 21;19(17-19):2389-94.
2. Costa JM, Comaru Pasqualotto A, Mendoza Segat F, Pires Dos Santos R, Guillande S, Copette FR. Hepatitis B Vaccination of Health Care Workers is Not Yet a Reality. Braz J Infect Dis 1997 Oct;1(5):248-255.
3. Diodati C. Mandatory vaccination of health care workers. CMAJ 2002 Feb 5;166(3):301-2.
4. Habib S, Rishpon S, Rubin L. Influenza vaccination among healthcare workers. Isr Med Assoc J 2000 Dec;2(12):899-901.
5. Murray SB, Skull SA. Poor health care worker vaccination coverage and knowledge of vaccination recommendations in a tertiary Australia hospital. Aust N Z J Public Health 2002 Feb;26(1):65-8.
6. Pallas Alvarez JR, Gomez Holgado MS, Llorca Diaz J, Delgado Rodriguez M. Hepatitis B vaccination. Indications of the post-vaccine serologic test and booster doses. Rev Esp Salud Publica 2000 Sep-Dec;74(5-6):475-82
7. Piffer S, Filippetti F, Del Dot D, Cristofolini A. Coverage and attitude to anti-influenza vaccination in health care workers. Areas for a specific action for the promotion of vaccination in a pilot study. Ann Ig 2000 Sep-Oct;12(5):347-54
8. Schweiger M. More than one reason to immunize health care workers. J Public Health Med 2002 Dec;24(4):344.
9. Skull SA, Andrews RM, Gorrie GJ, Riddell MA, Street AC. Healthcare workers continue to be at risk of measles: a case for better vaccination coverage. Med J Aust 2001 Jun 18;174(12):662-3.
10. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES - Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18.
11. Graham M, Howley TM, Pierce RJ, Johnson PD. Should medical students be routinely offered BCG vaccination? Med J Aust. 2006 Sep 18;185(6):324-6.
12. Schwartz B, Wortley P. Mass vaccination for annual and pandemic influenza. Curr Top Microbiol Immunol. 2006;304:131-52.
13. Denis F, Levy-Bruhl D. Mass vaccination against hepatitis B: the French example. Curr Top Microbiol Immunol. 2006;304:115-29.
14. Chodick G, Ashkenazi S, Livni G, Lerman Y. Increased susceptibility to varicella-zoster virus among Israeli physicians and nurses born in the Middle-East region. J Occup Health. 2006 Jul;48(4):246-52.
15. Rudolph MJ, Ogunbodede EO. HIV infection and oral health care in South Africa. SADJ. 1999 Dec;54(12):594-601.
16. Ito Y, Sumi H, Kato T. Evaluation of influenza vaccination in health-care workers, using rapid antigen detection test. J Infect Chemother. 2006 Apr;12(2):70-2.
17. Franco C, Zanetta DM. Assessing occupational exposure as risk for tuberculous infection at a teaching hospital in Sao Paulo, Brazil. Int J Tuberc Lung Dis. 2006 Apr;10(4):384-9.

Copyright © 2007 Bibliomed, Inc.                                        13 de novembro de 2007