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© Equipe Editorial Bibliomed

Neste Artigo:

- Introdução
- Incidência e Epidemiologia
- Manejo das Pacientes de Alto Risco
- Diagnóstico
- Estadiamento
- Referências Bibliográficas

Introdução

O câncer de mama é o câncer mais comumente diagnosticado em mulheres norte-americanas, sendo a segunda causa de morte por doença maligna, em mulheres. Os efeitos desse câncer, na sociedade, no entanto, excedem essa estatística impressionante, já que essa doença tem importante impacto social, psicológico, cultural e até mesmo político. Estatísticas recentes mostram que a mortalidade por câncer de mama decresceu na década de 90, em alguns países, sendo essa queda menos expressiva em países subdesenvolvidos. A causa mais provável é a falta de acesso a programas de detecção precoce e aos serviços de tratamento.

Certos fatores-chave levaram a mudanças no manejo do câncer de mama e, finalmente, a melhora na taxa de mortalidade. Eles incluem melhorias nos serviços de rastreamento e diagnóstico precoce, além de refinamento e inovações nas áreas de cirurgia oncológica e radioterapia. Outros fatores incluem as novas terapias endócrinas adjuvantes, as drogas citotóxicas, terapias biológicas e combinações desses tratamentos. O melhor conhecimento sobre a biologia molecular e celular do câncer de mama permitiu também o desenvolvimento de estratégias diagnósticas e terapêuticas com alvos moleculares, bem como progressos na área de prevenção.

Nos EUA, a cada ano, são diagnosticados 217.000 novos casos de câncer de mama, sendo 59.000 casos de doença in situ; em 2004, ocorreram cerca de 40.000 óbitos por essa doença, naquele país. O câncer de mama corresponde a 30% dos casos de câncer diagnosticados e por 16% das mortes por doença maligna, entre as norte-americanas. Em todo o mundo, o câncer de mama é considerado um problema de saúde pública, sendo diagnosticados 1 milhão de novos casos, por ano.

O risco estimado de desenvolvimento do câncer de mama, ao longo da vida, nos EUA, situa-se em torno de 1 em 8. No entanto, mais da metade do risco corresponde às mulheres com mais de 60 anos de idade, e o risco estimado não é alcançado antes dos 110 anos de idade. Além disso, o risco varia muito dentro da população, de forma que a avaliação individual do risco é muito mais útil para o desenvolvimento de estratégias de manejo clínico.

A incidência do câncer de mama varia significativamente entre as populações, sendo as maiores taxas encontradas nas mulheres do mundo ocidental (>100 casos/100.000 mulheres), e as menores entre as asiáticas (10-15/100.000 mulheres). Entretanto, a incidência aumentou rapidamente entre as mulheres japonesas, com as mudanças no estilo de vida ocorridas nos últimos 50 anos. Quando as mulheres asiáticas migram para países com alta incidência, elas vão gradualmente apresentando aumento do risco para níveis observados no local para onde se mudaram. Vale lembrar que essa diferença no risco, entre as mulheres asiáticas e ocidentais, é observada apenas em relação à incidência na pós-menopausa, o que sugere que fatores genéticos contribuintes para a ocorrência do câncer de mama em mulheres jovens é semelhante em ambas as populações, porém a exposição hormonal e os fatores relacionados ao estilo de vida apresentam papel importante na definição do risco na pós-menopausa.

Os fatores de risco para o câncer de mama são os seguintes:

• História familiar
• Mutações genéticas: BRCA-1, BRCA-2, TP53, CHECK2
• Etilismo
• Uso de contraceptivos orais: uso de terapia combinada, por mais de cinco anos, após a menopausa fisiológica
• Menarca precoce
• Menopausa tardia
• Nuliparidade
• Doenças benignas da mama: hiperplasia ductal com atipia
• Exposição a radiação

Aproximadamente, 5% das mulheres com câncer de mama apresentam história familiar, que sugere a presença de uma mutação genética de alta suscetibilidade. Tais genes foram isolados e são denominados BRCA1 e BRCA2. No entanto, esses genes são responsáveis por apenas 30% a 40% dos casos que surgem em famílias, como um traço autossômico dominante, deixando grande parte dos casos sem explicação. Grandes avanços foram feitos na identificação de alelos de risco com baixa penetrância, levando à descoberta de uma mutação em CHECK2, uma cinase implicada no ciclo celular responsável por reparo do DNA, estando essa mutação associada a um aumento em duas a três vezes, no risco de câncer de mama.

Uma vez que o risco da paciente foi estimado, torna-se uma questão pessoal a determinação do que constitui alto risco. Para muitas mulheres, um risco relativo de um, com uma probabilidade ao longo da vida de 1 em 8, já é considerado alto. Para outras, um risco relativo de dois ou mais seria considerado alto. Independente disso, nas pacientes em que se julgar um alto risco de câncer de mama, quatro estratégias podem ser tomadas:

• Acompanhamento mais rigoroso: existe consenso geral de que as pacientes com alto risco para câncer de mama devam ser submetidas a estudo mamográfico a cada um a dois anos, a partir dos 40 anos de idade; em alguns casos, esse acompanhamento pode ser iniciado mais precocemente. Nessas pacientes, outros métodos de imagem como a ressonância nuclear magnética, também podem ser considerados. Embora existam controvérsias sobre o papel do auto-exame da mama, especialistas recomendam a sua realização mensalmente, pelas portadoras de mutações BRCA1 e BRCA2.
• Modificação do estilo de vida: perda de peso, ingestão de dieta pobre em gorduras, cessação do consumo de bebidas alcoólicas, prática regular de atividade física.
• Quimioprofilaxia: alguns estudos mostraram redução do risco de câncer de mama com o uso do tamoxifeno, em algumas pacientes, o que levou alguns especialistas a recomendarem o seu emprego em pacientes com risco estimado, em 5 anos, igual ou superior a 1,66. No entanto, ainda são necessários estudos adicionais para melhor definir o papel do tamoxifeno, nessa situação. Ainda não se sabe se esse medicamento atua prevenindo a formação do câncer, ou tratando de maneira eficaz cânceres clinicamente ocultos.
• Mastectomia ou Ooforectomia profiláticas: são medidas bastante controversas. Os dados atuais mostram que a mastectomia profilática é eficaz na prevenção do câncer de mama, em pacientes com história familiar forte de câncer de mama e/ou ovário, ou portadoras de suscetibilidade genética. Dados adicionais mostram que a mastectomia contralateral reduz a incidência de câncer, em pacientes com doença unilateral previamente diagnosticada. Embora ainda controverso, resultados iniciais mostram que a ooforectomia bilateral reduz o risco de câncer de mama e de câncer epitelial ovariano, em pacientes de alto risco.

O câncer de mama desenvolve-se mais comumente no quadrante externo, local onde se concentra a maior parte do tecido mamário. As massas mamárias são mais frequentemente descobertas pela paciente e menos comumente pelo médico, durante o exame de rotina. O emprego cada vez mais amiúde da mamografia de rastreamento expandiu a capacidade de detecção de anormalidades não-palpáveis. Raramente o câncer de mama mestastático pode ser encontrado como massa axilar, sem doença maligna óbvia.

A mamografia e o exame físico, as modalidades padrão-ouro para rastreamento, são complementares. No passado, muitos casos de câncer de mama eram diagnosticados como massas palpáveis. No entanto, de 10% a 50% dos casos detectados na mamografia não são palpáveis. De maneira semelhante, o exame físico é capaz de detectar 10% a 20% dos tumores não diagnosticados à mamografia. O objetivo do rastreamento é a detecção do câncer, enquanto de pequeno tamanho (<1cm) e com maior potencial de cura. Muitos estudos mostraram uma redução de 20% a 30% na mortalidade, para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, submetidas à mamografia anual. Dados referentes ao rastreamento de mulheres, com menos de 40 anos, são mais controversos. No entanto, dados mais recentes mostraram uma redução de 45% na mortalidade de mulheres submetidas ao rastreamento entre 40 e 49 anos. Assim, recomenda-se que todas as pacientes sejam submetidas à mamografia, anualmente, a partir dos 40 anos de idade, além do exame de rotina e o auto-exame das mamas. Nenhum outro teste é eficaz como método de rastreamento.

Massas são mais facilmente palpáveis em mulheres mais idosas, com mamas ricas em tecido adiposo, em comparação às mulheres mais jovens, que apresentam mamas mais densas, freqüentemente nodulares. Uma área de espessamento, entremeada a nodularidade normal, pode ser a única dica para a presença de doença maligna. Pele enrugada, retração mamilar ou erosão cutânea são geralmente sinais óbvios, porém encontrados em estádios mais tardios.

Uma massa mamária dominante deve ser considerada um possível carcinoma, e a biopsia é essencial para o diagnóstico. Cerca de 30% a 40% das lesões, consideradas malignas clinicamente, acabam sendo definidas como benignas ao exame histológico. Entretanto, 20% a 25% das lesões consideradas benignas são, na verdade, malignas.

1. Técnicas de Biopsia

Para as pacientes com doença maligna óbvia, é razoável obter-se uma amostra de biopsia e um corte de congelação imediatamente antes da mastectomia ou outro tratamento definitivo. É preferível que a paciente encontre-se envolvida no planejamento de seu tratamento. A biopsia inicial é preferentemente seguida de terapia definitiva, em uma abordagem em duas etapas. Isso permite ao médico discutir com a paciente as formas de tratamento, dando à mesma a oportunidade de obter uma segunda opinião.

• Aspiração com agulha fina e citologia: apresenta boa acurácia, com cerca de 10% a 15% de resultados falso-negativos e raros resultados falso-positivos. Se uma massa parece ser maligna, ao exame físico e/ou à mamografia, os resultados desse exame são úteis para a discussão do tratamento com a paciente. Resultados negativos não excluem o diagnóstico e são frequentemente seguidos da realização de biopsia excisional ou observação rigorosa. Em mulheres jovens, é prudente o acompanhamento de massas aparentemente benignas durante um ou dois ciclos menstruais.
• Biopsia aberta: pode ser realizada quando a biopsia aspirativa não o for, ou quando os resultados dessa última são negativos ou controversos. Um diagnóstico inequívoco deve ser obtido antes que o tratamento para o câncer de mama seja iniciado. O diagnóstico citológico pode ser mantido, se a massa é clinicamente ou mamograficamente maligna. Em casos equívocos, uma mastectomia parcial pode ser realizada, acompanhada de corte de congelação, antes da realização de dissecção axilar. Uma alternativa à biopsia aberta é a remoção de uma porção de tecido, por meio de uma agulha especial (de Vim-Silverman). A biopsia aberta pode ser realizada em nível ambulatorial.
• Biopsia guiada por mamografia: a biopsia de massas não-palpáveis é difícil, pois requer uma boa cooperação entre o radiologista e o cirurgião. O radiologista implanta uma agulha ou fio especial, no interior do parênquima mamário ou próximo ao local da anormalidade suspeita. O cirurgião faz uma revisão das imagens, em conjunto com o radiologista, e localiza a anormalidade em relação à agulha ou fio. A incisão é feita diretamente sobre a área, sendo retirada uma pequena porção de parênquima contendo a alteração. Realiza-se, então, uma mamografia da peça, para se garantir que a lesão suspeita foi retirada.
• Biopsia estereotáxica: aparelhos de mamografia equipados podem ser usados para realizar modificações estereotáxicas, que são úteis para auxiliar na localização das anormalidades e na realização de biopsia por agulha, sem necessidade de cirurgia. Guiada por mamografia, uma agulha é inserida na lesão, sendo retirada uma porção do tecido. A ultra-sonografia também pode ser empregada, em massas não-palpáveis. É menos invasiva e mais barata que a biopsia guiada por mamografia.

Uma vez estabelecido o diagnóstico do câncer de mama, o médico deve obter rapidamente informações sobre o estadiamento, necessárias para a tomada de decisões terapêuticas. A finalização do estadiamento é muito importante, tanto por razões médicas quanto psicológicas. O objetivo principal do estadiamento é avaliar se a paciente é potencialmente curável pela cirurgia, com ou sem radioterapia, ou se ela tem doença avançada, além das expectativas de cura com tais tratamentos. Se a paciente tem doença curável, esses dados podem ser usados na predição da história natural do câncer de mama, bem como na decisão sobre o uso de terapia sistêmica adjuvante. Além disso, esses parâmetros predizem a resposta à terapia adjuvante, e servem como marcadores de doença micrometastática, clinicamente oculta.

1. Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, et al. Clinical Oncology. 3rd Edition, 2004.

2. Berek JS. Novak’s Gynecology. 13rd Edition, 2002.

3. Robson M, Offit K. Clinical practice. Management of an inherited predisposition to breast cancer. New England Journal of Medicine 2007; 357(2):154-62.

4. Knutson D, Steiner E. Screening for breast cancer: current recommendations and future directions. American Family Physician 2007; 75(11):1660-6.

5. Hayes DF. Clinical practice. Follow-up of patients with early breast câncer. New England Journal of Medicine 2007; 356(24):2505-13.

6. Symmans WF. A pathologist's perspective on emerging genomic tests for breast cancer. Seminars in Oncology 2007; 34 (2 Suppl 3):S4-9.

Copyright © 2007 Bibliomed, Inc.                                        10 de Agosto de 2007